Eine Zahnzusatzversicherung ermöglicht dem Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und Heilfürsorgeberechtigten eine Behandlung als „Privatpatient“ im Falle einer zahnärztlichen Behandlung. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen Zahnbehandlungen und Zahnersatzmaßnahmen nur in dem Umfang, der medizinisch notwendig und zugleich wirtschaftlich sinnvoll ist. Die Zahnzusatzversicherung stockt die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen auf und verringert demnach den Eigenanteil, den der Versicherte zu zahlen hat.
Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen für Zahnersatz heute nur noch einen sogenannten Festkostenzuschuss. Versicherte erhalten damit nur 60 % der Kosten einer einfachen Regelversorgung. Wer jährlich zur Zahnvorsorge geht, erhält etwas mehr, der Rest muss selbst beglichen werden.
Der Versicherte schließt mit einem Versicherungsunternehmen einen eigenständigen Vertrag über eine Zahnzusatzversicherung ab und erhält einen Versicherungsschein. In diesem Versicherungsschein wird/werden die Laufzeit des Vertrages, die versicherten Personen, der Beitrag, eventuelle Wartezeiten und die versicherten Leistungen dokumentiert.
Vor dem Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist es erforderlich, Fragen zum Gesundheitszustand, bzw. zum Zahnstatus der Zähne, zu beantworten.
Auch können vorangegangene oder anberaumte und geplante Behandlungen erfragt werden (vorvertragliche Anzeigepflicht).
In der Regel werden nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse die Kosten für
- Zahnbehandlungen
- Zahnersatzmaßnahmen
- Kieferorthopädische Maßnahmen
- Material- und Laborkosten
zu einem vorher vertraglich festgelegten Anteil/Prozentsatz der Gesamtkosten übernommen.
Auch erstatten die meisten privaten Zahnzusatzversicherungen über den in der gesetzlichen Krankenkasse vorgesehenen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) hinaus. Eine Abrechnung zum 3,5-fachen Satz (Höchstsatz) ist durchaus üblich. Bei einem darüber hinaus gehenden, vom Zahnarzt schriftlich begründeten Erschwernisaufwand, z.B. wegen zu erwartender Komplikationen, wird in manchen Zahnzusatzversicherungen auch nach vorheriger Anfrage und Einreichung des Heil- und Kostenplanes (bzw. des Kostenvoranschlages) über dem Höchstsatz erstattet.
Einige Leistungen können auch ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, wie z.B. kieferorthopädische Maßnahmen für Kinder und Jugendliche.
Zusätzlich kann man Extra-Leistungen, wie z.B. professionelle Zahnreinigungen, in den Versicherungsschutz einschließen.
Die Höhe des Beitrags richtet sich nach
- der Anzahl der versicherten Personen
- dem Alter der versicherten Personen
- den versicherten Leistungen
- der Höhe der gewählten Erstattung (prozentualer Erstattungssatz).
Da in Zahnzusatzversicherungen keine sogenannte Alterungsrückstellungen gebildet werden (siehe auch stationäre Zusatzversicherungen), steigen die Beiträge im Verhältnis zum Älterwerden der versicherten Person an. In den meisten Fällen halten die Versicherer für die Beitragseinstufung Tabellen vor, in denen, aufgeteilt nach bestimmten Jahresabständen, der Versicherte genau ersehen kann, welchen Beitrag er aktuell und zukünftig entrichten muss.
Bei der Abrechnung/Erstattung der Behandlungskosten im Rahmen einer Zahnzusatzversicherung wird nach dem Kostenerstattungsprinzip verfahren:
Beim Kostenerstattungsprinzip wird die Behandlung des GKV-Patienten wie bei einem Privatpatienten (Selbstzahler) nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – bei Zahnärzten GOZ- abgerechnet. Der Versicherte bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse erstatten.
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